做自己精神状态的掌门人
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咨客是一位四十多岁左右的男性，高中毕业，退伍军人，未婚，无业，靠做小生意为生。18岁参军，20岁时无明显原因出现左边大脑异常难受。夜间睡眠差，主要表现为入睡困难，易醒，早醒，醒后不能继续入睡等。常感头昏，头重，头部紧绷感等，继而出现情绪低落，感心慌，烦躁，坐立不安，疲乏无力，胸闷、精神差，但与他人可以正常交流。
十几年前，咨客退伍后住院治疗，诊断为"抑郁症"，服用抗抑郁药治疗，症状有所缓解。此后咨客反复出现情绪低落，头昏，发胀，全身难受，心慌，烦躁等不适。咨客先后住院治疗10余次，均诊断为"抑郁症"，服用过氯氮平、百忧解、舍曲林、文拉法新、赛乐特等药物治疗，症状缓解均不明显。
问询中发现，咨客的疼痛症状不是最明显，咨客感到平时有些焦虑和心慌，但是脉搏还是很平稳。平时体育锻炼之后，症状也没有什么变化。咨客当年能去参军，身体素质还是很好的，大脑也从未受过伤，曾经做过核磁共振，没有发现任何问题。在近20年的时间内，咨客的症状一直存在，一年里三分之二的时间都在住院治疗，症状一直没有明显好转。因为忙着治病，咨客一直未婚，也没有时间、没有心情谈恋爱。医院，医生和护士都认识他了，咨客还曾经换了衣服、“改头换面”去医院看病。咨客不认为自己得了什么严重的疾病，也不认为自己有什么医生没有诊断出来的疾病。
本次咨询有两方面的困扰，其一，明确诊断与治疗。其二，咨客想知道有什么办法可以让自己头昏缓解，怎样才能不那么心慌、焦虑。
一、评估与诊断
首先，本案例中的患者在近二十年的时间里，不断地看病，更换医生、医院、化了妆地去看病、住院，但却没有什么需要住院的病，也没有什么能检查出的躯体疾病。一个大男人，不谈恋爱、不结婚、不生小孩，也不琢磨挣钱、发财，把生活中三分之二的时间都消耗在看病上，明显是做作性障碍的表现。这个疾病的女性患者一般还不是这种表现，大多都是把自己割伤了，或是把自己的孩子搞生病了。这个男性患者是说了一个根本查不清、说不明的疾病，长期寻求治疗。这个病最大的特点有两个，其一，大部分的时间用来求医、看病；其二，不论治疗效果如何，医院和医生告上法庭。相反，对于正常人来讲，这么多年的病都看不好，都会有强烈的不满，甚至搞医闹或是诉诸法律。咱们这个患者到今天为止来咨询的时候，依然是非常谦卑的，看完中国医生，看美国医生，只要不花钱，没破产就行，一般人都做不到这点。这就说明这个咨客非常愿意当患者，否则早就烦了。
其次，患者有一些躯体症状，头痛、紧绷，但是当让他给疼痛打分的时候，他讲在5分以下，过去还能当空军，现在还能坚持每天跑八公里，说明他的躯体症状所表现出来的、心理感受到的疾病和真正的疾病的严重程度是不成比例的。这就说明患者还有躯体症状障碍。
二、鉴别诊断
1.疾病焦虑障碍：也就是DSM-4中的疑病症。本案例中的并不怀疑自己患有什么疾病，主要聚焦在躯体症状和寻求治疗上，因此不是疾病焦虑障碍。
2.焦虑障碍/抑郁障碍：咨客虽然既有焦虑状态，又有抑郁状态，但是他并非是原发性的焦虑障碍或抑郁障碍，焦虑是继发于做作性障碍，而抑郁是继发于焦虑，焦虑时间长的人必然会抑郁。
3.诈病：患者反复求医并非是为了某种外部犒赏或利益，比如金钱，不是诈病。
三、干预与治疗
在正确诊断的基础上，因为了解到患者并非是原发性的焦虑和抑郁障碍，那么只针对焦虑、抑郁症状的药物治疗将收效甚微，类似患者需要进行生物、心理、社会的综合治疗，且以心理治疗为主，药物治疗为辅。
药物治疗上，类似今天这样的患者，可以选用思瑞康(富马酸喹硫平片)。因为患者有这么强烈的寻求治疗的动机都是与多巴胺有关，几乎达到了强迫的程度。毫无疑问思瑞康在阻断多巴胺、缓解焦虑上起到非常重要的作用。不能使用氯氮平之类的药，因为患者不是精神分裂症。
心理咨询方面，明显要使用认知行为疗法（CBT），通过治疗使得咨客不再愿意当病人，“当病人可以看到不同的医生，问题是一辈子的大事就耽误了，再不去找点事干，结婚、生子这些事情就都错过了，个人当然可以有不同的选择，但这样的选择你觉得值吗？”另一方面，培养患者一些其他的兴趣，医院来，没问题，参加一下我们的认知小组，一起讨论这类病对人的损害，逐渐使患者对疾病有个客观的认识。
总之，针对这类患者，药物治疗都不是主要的，因为患者的焦虑和抑郁都是继发的，不能光用药物治疗症状，而不去不治疗疾病本身。
《精神障碍诊断及统计手册（第五版）》（案头参考、平装版、精装版）、《DSM-5?鉴别诊断手册》和《理解DSM-5精神障碍指南》堪称DSM系统中最核心的三本指南，分别从诊断、鉴别诊断和理解DSM的不同角度成为临床工作者和相关从业人员的实用、专业且必不可少的专业书籍。
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