Trivendi教授指出，虽然目前抑郁的治疗已经研究了许多年，但是仍然存在很多没有解决的问题，如低诊断率和治疗率问题、抑郁症自然病程的复发问题、复杂的病因学问题、疾病异质性和治疗应答问题等等。尽管近年来涌现了大量不同作用机制的抗抑郁药物，而伴随而来的疾病缓解率并不理想、药物不良反应和安全性以及患者依从性问题仍然是我们需要去面对和解决的。
1MBC是抑郁症治疗的新方向医生在抑郁症的治疗中时常会面临治疗方案的选择问题——现在市面上有太多的抗抑郁药物，除了药物治疗之外又有着可供选择的非药物治疗方案，面对抑郁症患者，临床医生该如何制定治疗方案？Trivendi教授给出了他的建议——量化治疗（MeasurementBasedCare，MBC）。
MBC是一种在临床实践中实施循证医学的路径，由以下几部分组成：★准确评估症状严重程度；★确保足够的抗抑郁药物剂量；★评估药物的耐受性；★监测和增加治疗依从性；★确保治疗的安全性。在慢病如糖尿病、高血压的管理中MBC早已被广泛使用。精神科最早在STAR-D研究中推广使用，采用简单可信的工具对患者的症状、不良反应、安全性等方面进行系统评估，并及时调整药物剂量或治疗方案，以提高医疗质量，改善患者转归。
MBC的实用性和有效性已在多个临床研究及临床实践中被验证。Trivendi教授年的研究（ArchGenPsychiatry.Jul;61(7):-80.）即指出基于MBC的治疗方案对于MDD的疗效要远远优于常规治疗方案（图1）。版美国精神病学会（APA）指南更是强调了MBC可以改变以经验治疗的传统治疗手段，建立以评估为依据的治疗体系，有效提高抑郁症的识别率，使抑郁症（MDD）治疗规范化，并提高患者的治愈率和生活质量。
图1：基于MBC的治疗方案获得更好的MDD治疗效果
2MBC的核心理念：根据评估选择治疗方案在抑郁治疗实践中如何实施MBC方案？患者的评估自然是第一步。Trivendi教授指出有许多的因素需要纳入考虑：患者疾病的严重程度、慢性还是非慢性病程、复发还是首发、家族史、症状是否典型、是否伴有焦虑等等，这些都会影响到治疗方案的选择。
近年来发表的多篇文献为我们提供了一些药物治疗方案的选择标准，不妨让我们通过以下这些研究来“管中窥豹”。
★不同类别的抗抑郁药物有着不同的治疗优势
年发表的评估抗抑郁药治疗MDD患者躯体不适症状的综述指出，TCA、SSRI、SNRI、非典型抗精神病药以及植物提取药对MDD患者的躯体不适症状可能都有疗效，而SSRI对疑病症和体像障碍，SNRI对疼痛为主的躯体不适的治疗效果相对于其他类药物更为有效（IntRevPsychiatry.Feb;25(1):-15.）。
★抗抑郁药物对不同疾病症状的患者疗效不同
对于药物治疗方案和可供选择的多种非药物治疗方案，不同的选择治疗更为有效的患者群也可能会有所差异。如年发表的纳入34项研究共例患者，使用度洛西汀抗抑郁治疗的荟萃分析显示，对于睡眠/性/躯体症状群、典型MDD症状群以及胃肠道/体重降低症状群患者药物治疗疗效显著，而对于不自知和轻度MDD患者药物疗效并不优于安慰剂（JPsychiatrRes.Jun;-61.）。
★抗抑郁药远期疗效似有“高下”之分
尽管各国指南都指出抗抑郁药疗效不分优劣，而最新研究（HumPsychopharmacol.Jan;30(1):21-7.）却指出在MDD的长期治疗中抗抑郁药的疗效维持效果并不相同。该研究以患者复发、住院和因不良反应而停药定义为“死亡”事件，以此作为评估指标的研究结果指出，安非他酮和氟伏沙明疗效劣于其他抗抑郁药（患者“生存”率分别为0和16.7%），而SNRI类药物度洛西汀则表现突出，直到24个月随访期结束，患者“生存”率大大高于其他药物达到80%（图2）。
图2：治疗24个月时的药物“生存”率
★指南推荐选药先“看人”
基于药物对不同MDD患者的改善疗效有所差异，若干指南在推荐上也进行了有所侧重的区分。APAMDD治疗指南提出①初始药物治疗首选SNRIs、SSRIs、米氮平或安非他酮[推荐等级I];②SSRIs治疗无效的患者换用SNRIs可能有效[推荐等级II];③患者伴慢性疼痛时，SNRIs、TACs优于其它抗抑郁药[推荐等级II]。ICSI成人抑郁症初级护理指南推荐存在慢性疼痛的抑郁障碍患者使用抗抑郁药缓解疼痛，尤其推荐双效三环类抗抑郁药如阿米替林和SNRI类抗抑郁药度洛西汀和文拉法辛。UMHS抑郁症指南则特别指出使用SNRI可能有最大获益的患者为抑郁障碍伴慢性疼痛患者。这些指南推荐的编写也体现出MBC的核心思想。
以上这些最新的研究结果和指南推荐无不指出不同的药物治疗方案有着其不同的优势，我们需要根据患者的实际情况去选择最为适合的药物治疗方案才可能将治疗效果发挥到最佳并将治疗不良反应控制在最小。研究数据显示，抑郁症患者治疗的缓解率仅有30%~40%，存在25%的患者治疗无应答，而治疗不耐受概率在7%~15%，这就更加强调了使用MBC治疗方案提高MDD治疗效果的必要性。
以上主要是对药物的选择做了探讨，当然MBC并不仅仅限于药物选择上，还体现在药物治疗和非药物治疗的选择、转换甚至联合。如研究指出对于老年初发抑郁患者非药物治疗可能更为有效；对于难治性抑郁患者合用锂盐、甲状腺素、改良电休克、第二代抗精神病药及认知行为治疗等方案治疗效果更好等等。MBC是一个大的概念，需要特别强调的是治疗方案的选择和转换甚至合并都应该基于对患者治疗的全程适时评估。
值得注意的是，Trivendi教授在报告中还指出，抑郁症治疗的药物剂量应灵活掌握，在MBC的评估中及时进行药物剂量的调整以及种类的转换，不提倡单一剂量。此外，在STAR-D研究中联合用药的治疗效果要优于单药治疗，因而Trivendi教授提倡更早启动抗抑郁药的联合使用。
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