第72期
焦虑障碍拾遗
01
焦虑障碍和正常焦虑的区别
焦虑障碍是通过自主性、强度、持续时间和行为表现这四个方面和正常情绪反应加以区分。
自主性是在某种程度上，感受到轻微的（正常的）环境刺激便可产生焦虑；
强度是指痛苦的程度，其不适感超过了患者的承受能力；
持续时间也有助于区分，当焦虑症状不是短暂性的、可适应的，而是持续性地存在时，往往需要进行评估和治疗；
焦虑的行为也是必不可少的，当焦虑影响到正常功能及适应能力，或出现逃避行为时，往往提示这种焦虑是病理性的。
02
焦虑障碍成因趣谈
焦虑的表现千差万别，为了更好的理解焦虑的成因，我们可以分为两大类：1、一种急剧的、严重的、相对短程的重度焦虑，伴有深刻的认知、生理及行为改变；2、持续的轻度焦虑。
根据这种分类
第一类焦虑类似于生命危险时突发的恐惧和警觉，即感到恐惧、无助，迫切想要逃跑或者寻找庇护，同时伴随交感神经为主的自主神经兴奋；
第二类焦虑是对潜在威胁的高度警觉状态，压抑程度、躯体痛苦和行为损害相对前一类较轻。
这两种恐惧的临床症状类似于惊恐发作和广泛性焦虑。
动物和神经受体的相关研究表明，中枢神经系统广泛参与了恐惧和焦虑的发生。
惊恐机制涉及了去甲肾上腺素能系统。
位于脑桥基底节的蓝斑核是大脑产生去甲肾上腺素的主要部位。
在对灵长类动物模型猴子进行实验时发现，当刺激猴子蓝斑引起交感系统兴奋的时候，会导致猴子突发恐惧，上蹿下跳并发出痛苦的呻吟，而当研究者破坏蓝斑后会使猴子即使碰到危险情况也不为所动。
通过药物刺激导致蓝斑激活后，在人群和动物中可以引起相似的焦虑反应。而这种焦虑反应可以被临床上的抗抑郁药、苯二氮卓类药物所阻断。
在这个过程中，除了去甲肾上腺素能系统，边缘系统也参与其中（包括杏仁核、隔—海马回）。
边缘系统的一个重要作用就是评估环境中对生存有利及有害的因素，以及监测内部或躯体的感觉，然后把这信息收集起来通过记忆和认知整合，以此来评估威胁程度和采取行动以维持自身的安全。
在精神医学中，与警觉相当的是广泛性焦虑，最有可能涉及边缘系统的边缘警报。
苯二氮卓受体较高的边缘系统结构，通过结合更多的抑制性神经递质GABA，参与了调节边缘系统的警报、觉醒以及行为抑制。
科学家推断蓝斑和边缘系统之间存在神经连接。
蓝斑激活增加如同放大器一样，将觉醒的程度提高（警惕到惊慌）。多种神经递质都参与了边缘警报系统。其中，蓝斑激活与ɑ2-去甲肾上腺素受体、五羟色胺受体、GABA苯二氮卓受体、阿片受体等受体有关。而边缘系统也收到五羟色胺和GABA-苯二氮卓受体的调控。
当我们大脑的监视系统被不适当地激活时，警惕和惊慌就会表现为病理性焦虑状态。
一种持续性的，时强时弱的觉醒状态就是广泛性焦虑；
突发的、剧烈的惊慌反应就是惊恐发作。
恐惧症，还有与其相关的恐慌体验、预期性焦虑或者表现为没有任何焦虑症状（可能仅表现为回避行为）提供了更多理解焦虑的角度。
生物学观点解释了恐惧的本质，即人本身是有脆性的，也可以理解为易感性。
精神病学将多个模型进行整合以期解释一个正常的防护系统是如何一步一步走向紊乱失调的。
其中就包括生物学模型（即人本身的脆性）；认知行为模型（强调对自身认知和行为的感知形式）以及精神动力学模型（强调经历的意义以及无意识内容）。
如果没有特定的成长经历、持续不断的逆境、创伤的打击，潜在的生物脆性就不会表现出来。
随着越来越多的研究提供的证据表明，包括焦虑障碍、情感障碍、精神病性障碍，其生物系统都会受到环境因素的影响。
我们可以这样理解，即使一个有潜在焦虑倾向的神经生物系统，如果没有成长的负性事件等其他应激源，也可以保持生物模型的稳定。
而生物脆性是由良好或者恶劣的成长经历所塑造，在成年阶段被情境激活，并受错误的认知行为模式影响，就有可能在日后发病。
03
焦虑障碍识别的困难
在中国乃至全球，单纯因焦虑而住院的患者不多，相对于焦虑障碍患者的庞大群体可谓少之又少。
之前提到过一个调查，门诊患者中有12.5%存在焦虑，但这个数字背后真正属于焦虑障碍的肯定没有这么多。
有多方面的因素，患者展现的焦虑医院的氛围导致的（来医院看病，心情舒畅的应该没几个），又或者是由于疾病本身或者来自躯体的不适（当然是不限于焦虑障碍的）。
要区分焦虑是一种症状还是一种疾病，即使对受过专业训练的临床工作者而言也是不简单的，它可能是由情境性焦虑或恐惧、器质性疾病及治疗该疾病时产生的焦虑，以及焦虑障碍的焦虑掺和在一起的表现。
1、应对不良所致的焦虑大部分人即使没有焦虑障碍，有时候也会因为失误、应激事件而产生恐惧感和脆弱感。
可能的因素包括：脆弱的人格特质、面临事件容易退缩、威胁的突发性、缺少足够的家庭或社会支持、孤单感或被抛弃感。
尤其是青少年以及脑器质性疾病患者（精神发育迟滞）更容易出现爆发性的情绪反应。
即使是适应能力很强的人在面临严重的或者有生命威胁的疾病时也会变得焦虑。
如果可以消除一些原先存在的不利因素，也可能对焦虑症状和相关行为的发生起到作用。
2、医疗检查过程中医院做磁共振成像检查时出现恐惧十分常见，由于半封闭的结构，部分患者会担心无法逃脱检查仪器，因此出现过度的焦虑并感到恐惧。
对于既往有幽闭恐惧症、惊恐障碍或者PTSD(创伤后应激障碍)的患者，可能需要提前干预。
但是如果我们第一次进行MRI检查时出现了类似的恐惧体验，我们可以及时告知相关人员自身对检查的恐惧，可否先适应一下环境，如果感到不适能否终止检查等等。
除了这种情况，医院进行诊疗时在许多情况下都有可能出现恐惧体验，严重者可能会经历惊恐发作，和医疗工作者的事先沟通，可以减少我们的恐惧感，增加我们的安全感和掌控感，同时医务人员也对可能出现的情况有所准备。
3、焦虑障碍与内科疾病这部分会从与焦虑障碍类似的内科疾病以及与内科疾病相似的焦虑障碍两个方面进行简要介绍：
A.焦虑症状是可能潜在内科疾病的主要表现形式
在接受心理治疗的患者中，发现有相当一部分患者感受到的痛苦是因为之前未被检查出的内科疾病，而他们的主诉往往是焦虑或者抑郁情绪。
在已知的（当然不限于此）能引起焦虑症状的内科疾病中，有25%继发于神经病变，25%继发于内分泌病变，12%继发于循环系统疾病、血管疾病等。它们多数存在躯体症状，但是缺乏相应的心理症状。
而对于原发性焦虑障碍的患者，更有可能存在焦虑的创伤、日常症状、神经质特征以及症状的缓解。
如果说焦虑缺少相应的情绪体验，或者刚好伴发于某种躯体疾病，更可能是器质性的焦虑症状。
这个时候，患者可以直接前往相关科室进行检查（最常见的如心血管、神经、胃肠道系统），有助于临床医生作出准确的诊断。
对于中年（35岁以上）首发焦虑症状的患者，没有焦虑障碍遗传史或个人史，没有儿童期的焦虑症状，也没有重大生活应激事件，不存在逃避行为，常规的抗焦虑药物疗效不佳，往往提示器质性焦虑的可能。
在我们就诊时，主动向医生描述酒精、咖啡因摄入以及近期的药物使用情况也有助于医生给予准确的诊断并减少潜在的药物相互作用风险。
B.与内科疾病相似的焦虑障碍有这样一类焦虑障碍患者，他们因为焦虑引发的自主神经兴奋出现的躯体症状反复寻求内科医生的帮助以求可解释其症状的诊断。
求医过程中，他们可能被认为是疑病症或者紧张症而给予BZDs(苯二氮卓类药物)治疗，虽然可以部分缓解但多数无法充分缓解。
如果进行症状自评量表（SCL-90）进行自评，其躯体化症状得分往往较高，在进行规范的抗焦虑治疗后其得分明显下降。
除此以外，患者主诉的性质也可能误导临床医生的诊断。
根据调查，超过90%的惊恐障碍患者以躯体症状为主诉，如果以情感症状为主诉，95%的患者可以被正确诊断，如果以躯体症状为主诉，只有48%的诊断正确。
焦虑会加重患者对自身健康状况的过分
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