本文原载于《精神分析笔记》第三卷第二期75-84页，作品版权归成都精神分析中心及作者本人所有。
一个可疑的强迫症
案例讨论
整理：居飞、董朝蓬
时间：年6月10日（星期天）下午2:30
地点：川大一会议室
霍：霍大同
严：严和来
王：中医
郑：郑禹
居：居飞
秦：秦伟
董：董朝蓬
职：职雍
谷：谷建岭
（一）背景资料：
来访者：男性，19岁，北方某中专学生。聪明，小学时曾获国际象棋全校第一（但在一次关系到保送专业棋队的比赛中失利）。但是通过努力学习，在毕业考试中发挥出色顺利进入重点中学。
入学后出现症状，成绩开始下滑。从初二开始一直在校外的一位咨询员那里做了心理咨询达九个月，但症状没有消失过，时轻时重，其中只有一星期消失过。脑子很混乱。
二年级上期首次到学校咨询室，主要不能安心读书做作业，总觉得有东西在眼前影响自己，如窗帘的把手，闹钟、笔筒等等，把这些东西移开，又会有别的东西成为影响的事物。头脑里有很多杂乱无章的想法，晚上失眠。当时给人感觉像是强迫性神经症。
二年级下期来咨询时述说“记忆力不好，头脑里仍有很多的想法”，如要求自己必须把每一件事情都能做得完美，上课的笔记要记得很工整等，反正是通过各种的方式来证明自己是在努力。很在乎过程，却对结果无所谓。
（二）临床材料：
治疗已进行了七次，前五次让患者做自由联想，第六次和第七次是直接的谈话，记录如下（方括号[]表示咨询员的干预）：
第一次：
在一个有点通风的温暖的房间里看书，但又有点闷，这时妈妈近来了，说笑了几句，妈妈走了。但妈妈的吻让我感到有点害羞。[你把妈妈更多地看作女人，还是母亲？]女人。妈妈走了以后，我就盯着一个笔筒发呆，感到很温馨。很久都不想做作业。[笔筒让你想到了什么？]小白兔，一只可爱的小白兔。在很久以前，和一个好朋友一起和小白兔（红眼睛的小白兔）玩。[那是一个什么样的朋友呢？]有时是一个男性，有时又是一个女性。[在什么时候是男性，什么时候是女性？]在玩的时候是女性，在其他的时候是男性。
第二次：
看到一对有点凶的眼睛，忽然打开又忽然关上。或者看见的是一对眉毛，黑黑的，之间成度的角，忽大忽小。看起来像我的眼镜框，镜框没有镜片，是空的，但我还是戴上好把鼻子遮住（以为鼻子要影响我的视线）。我又看到一架黑色的钢琴，在森林里，是外国的那种很漂亮的钢琴，琴的周围有白色的花，红色的花，黄色的花。大概是花的颜色很丰富、很活泼，让人很是放松。有一双手在弹钢琴，应该是女人的手，有红指甲，手在钢琴上跳跃，一个个的音符，让人都醉了，让人也很懒惰和留恋，但又想很快的逃出。[那你是否逃出？]逃出了。为自己能毅然决然的逃出。感到很自豪。天上有一个银白色的卫星在转。它孤零零的显得很是寂寞，卫星下很冷，在下雪，白雪，白雪公主和七个小矮人在一起做游戏，他们跟在白雪公主的后面转来专区，我看到他们戴着的圆顶帽上有一颗红色的小樱桃，看起来就想吃，但是硬的。
第三次：
想到一个废破的管子。管子上有很多塑料做的泡，然后是血液，喔不是血液，是一种液体流出来又流进去，管子下面，有一个圆形的东西，在圆形管子的内侧又有三个管子。看到一些眼球和眉毛。眼睛很大，有点凶，让我很不舒服。眼球慢慢的变成了白色，他在很快的转动，给人的感觉冰冰的。我又看见两个眼睛的中间竖着长了两个眼睛。看见一个女人穿着一件黑色的，应该是褐色的大袍。她朝我走来，让我感到恐慌。她做着各种怪相，一会把脸拉长，一会又把脸压扁。她在那儿乱跳，一会用手跳，一会用脚跳，她让我很不舒服，很颓废。像毕加索的抽象画是扭曲的，一个扭曲的灵魂。心理感到特别乱。
第四次：
看到一个戴着草帽的人，戴着一个草绿色的很大很大的草帽......有一个陀螺在转，像一个女人在牵着裙子跳舞。
第五次：
大约四岁时，有一天在表姐家，父母和其他大人在一个房间里玩，我和表姐在另一间屋子里玩。表姐（五岁多）非常非常喜欢我，她关上门对我说：她在电视里看到大人们是怎样做的，她要教我做。她抱着我、亲吻我……我心里很害怕、很紧张，生怕有人突然闯进来。
在回家的路上，妈妈说：表姐有肝炎，你不要用她的杯子喝水，不要太接近她。此时心里更加的害怕。以后，每当电视里有亲热的动作，妈妈就会把我的头按下去，直到镜头完了。这又让我觉得这些亲热的行为是一种很丑恶的行为。幼儿时代的往事，不敢给任何人讲，但总觉得妈妈应该知道。（因为妈妈是无所不知的人）。也很担心别人知道，所以总觉得有眼睛在盯着我看。其实，以前说周围有东西在影响我，干扰我，就是因为我觉得那些东西像眼睛（如：窗帘的把手）在盯着我，所以我就会盯着它们，看它们是不是在盯着我。有时候，我躺在床上，也是觉得窗子上有两只眼睛，像是要向我扑来，我很害怕。小时候的事情，还能清楚地记得。每次联想时，不知为何，头脑里总会出现女人，让我自己都觉得奇怪。每次来之前，我都要告诫自己不要想女人，就是控制不住，又不好意思直说。所以就把她演变一些情境，装饰起来。
咨询员对前五次临床材料的分析：
幼儿时期与表姐之间的性游戏也许是一个创伤性事件，但母亲告诉他表姐有肝炎，不能与之接近，同时不允许他看电视里的亲热镜头，致使患者认为这是丑恶的事情，而被压抑。于是内心的恐惧（怕被传染和被发现）以各种形式表现出来。总觉得处处有眼睛在窥视自己，为了证明这一点，就不断的转换注意的对象。
第六次：
自我感觉没有什么变化，各种症状依然存在。学习上必须要刻意的去控制自己，才能学一点东西，学习的效率很低，觉得很累。（现在在全班的学习成绩是30多名，小学和初一时名列前茅，初二以后逐年下降，高一是为全班倒数几名）在谈话中，对母亲有一种深深的，但又不能表达的不满的情绪。谈到母亲对自己要求很严格，一切都得按照母亲的要求去做，否则就会挨骂或挨打，就拿节约来说吧，母亲到了几乎苛刻的地步：吃饭，碗里不能剩一点米粒，平时不能乱花一分钱。我都很大了，身上还没有一分钱，小时候还不觉得，大一点就觉得很难堪，给我的印象是家里很穷，但实际上又不是。每次妈妈和爸爸吵了架，妈妈也总是要我站在她那边，其实有时候是她不对，但她一定要我相信是我爸爸错了。要不然她就会很生气。其实我妈对我和爸爸非常非常好，所以我们也就只好顺着她。
第七次：
依然有一些想法在困绕自己，怕自己做事不完美，被责备。这种不安全感来自母亲。这种不安全感并不是上次谈到的“性游戏”带来的，而是在这之前就已经很强烈的存在了，但却说不出来是什么事，什么时间，怎样形成的？只是隐隐约约地觉得有一个原因，却不知道是什么。
（三）案例讨论：
秦：假定是性的问题，例如和母亲、表姐的关系，那么在前一位咨询员那里做了那么长的咨询，应该有所缓解，但实际情况并没有好转，这是第一个疑点。二是他提到四岁前有不安全感，应该是在性游戏前，而且性游戏也不会造成不安全感。文中提到：女人穿黑袍，做怪状，乱跳，很颓废。颓废怎么理解？场景中的黑袍女人假定是他母亲，当时可能吓到他了，但构不成不安全感的充分条件。虽然文中的母亲看来是个焦虑的母亲，但和不安全感无必然的联系。或许小孩在幼年曾被外婆、奶奶带过，或者遭受由母亲带来的重大创伤，致使症状没有缓解。文中的红色的樱桃可能与断乳记忆有关。如果母亲作为女人曾诱惑过他，便会有一种性兴奋。但既然他叙述的内容大部分和性有关，理论上应该有所缓解。因此在母亲的性诱惑外，还有个其他原因导致不安全感。
咨：是的，在他自由联想的时候，他曾说道：一坐下来，总不由自主的想到性的问题，困惑我的问题大多数是性的问题。补充一点：我觉得他母亲很焦虑，有神经质，经常来找我，不停讨论其儿子。早先喜欢教训其儿子，有一天不知什么事，儿子拿了刀到处乱砍，从那以后母亲就不怎么管了。母亲好像也有不安全感。
秦：虽然不安全感是和性有关系，但不是决定性的原因。否则，在症状学的平面上，应该有所缓解。而且一个四岁的娃娃就能感到不安全感，那创伤发生的时间可能很早了。
居：我认为这个个案与性的问题有直接的联系。如想象中的软管和对液体的联想，很可能和手淫有关。包括眼睛的问题也和手淫有关，因为怕被看见。但手淫的对象的问题似乎不清楚。假定是表姐的话，但年纪太小。是其母亲的话，好像不太合理。从案例上看，手淫的对象不太明确。也许搞清楚这个对象是理解整个案例的关键。
严：我觉得这个案例主要是个阉割恐惧的问题。在和表姐的性游戏中有性焦虑，并很怕被人看到。加上觉得母亲无所不知，可能无意识深处存在一个阉割恐惧。
职：我们能不能假设，由于环境一直没有变化，导致其症状的固态化，包括和父母的关系，和同学的关系，并由于若干年不变，从而加重了这些问题？
王：为什么这个孩子在四岁就有性方面的恐惧。我们可以假设：他曾有看见父母做爱的经历或玩耍生殖器的经历，而被母亲责备过，到了青春期对性既有恐惧又有渴望。包括对母亲的态度是既爱又恨。
咨：在咨询中，他并不否认手淫的存在。而且奇怪的是，他觉得所有的事情，包括手淫，母亲全都知道。补充一点是这个患者身体较瘦，cm高，脸部瘦削。
谷：对这个案例有三个感想，第一，眼睛的问题，眼睛和注视有关，他怕别人看，很可能是他在看别人；第二，女人的问题。文中的女人指母亲，整个案例中，其人和母亲的牵连较多；第三，性的问题。可能看见父母的性活动等。我想问的是，初一发病时，当时有什么事发生吗？
尹：假设孩子在初中时遗精，他的性对象首先是指向母亲。但是大多数男孩都是指向母亲，并没有出现问题。这个男孩为什么出现问题？而且他很清楚他把母亲当成一个女人，这可是一个乱伦的行为啊！究竟他手淫的对象是谁？
严：是不是童年时和父母同床，如果同床则有个原始场景的问题，穿黑袍的女人可能和这个场景有关。
咨：在前四次，我就觉得他应该看到了原始场景，但后来他却否定了。在第七次时，他和我说没有什么明显的变化，我就觉得没有什么办法，因此拿到这儿讨论，希望找到一个办法。另外他和其他的异性关系一般，只是一般的同学关系。
王：我有两个想法：一是四岁前一定有什么事情发生，可能和母亲有关，因此既爱她又恨她；二是他很被动，性兴奋被压抑，但又具有攻击性。另外有很多场景，如果将所有的场景串起来，也许能发现其中的意义，但我不知道。
郑：我发现在前四次联想中有一些结构性的要素反复出现。首先是关于行为的，比如“走”，有：走进来，朝我走进来，其次是“跳跃”，有：乱跳，跳舞，在钢琴上跳跃，此外有“开闭”，比如：眼睛开关，开门等，还有“旋转”，有草帽、卫星、陀螺等的旋转。第二是图形，“圆形”的有：草帽、卫星、笔筒、管子和管子下面的东西。第三大类是颜色：比如“黑色”，有：眼睛、桃、钢琴的黑键、眉毛，书架；“白色”，有：兔、卫星、眼球、白花、白雪、白色的液体；“红色”，有：指甲、樱桃、血。这些要素在自由联想中反复出现是否可以看作是一种无意识结构的显现，我们是否能够通过这种结构的分析来推测原始场景或创伤性经历以及被压抑的无意识愿望？
霍：当然，这种结构化的分析是非常重要的。但由于这不是严格的精神分析，无法得到患者进一步的更深的联想，所以单凭现有的材料来分析无意识结构还是有局限的。
我有一个问题：第一次妈妈亲他，是幻想到亲他还是看到的？（咨询员答到是看到的）。这个案例和上我们以前讨论的某些案例相比，材料要丰富得多。从大家的讨论来看，分析在两个平面上展开，一个是童年期的问题，另外一个是青春期的问题。童年期即四岁前的事情不太清楚。目前只能通过青春期的情况来讨论。大家已经讨论了很多，结构分析也有价值。现在可以说有几点很清楚：第一，他和他母亲的关系非常矛盾，既爱她，又恨她。另外一方面是眼睛的问题。除了母亲的问题之外，她还借助母亲的眼睛来看自己，母亲的眼睛既是权威的管束，同时他又想通过母亲的眼睛来弄清楚自己是什么，这样便形成一个视觉性的超我，最后的情况便造成青春期的问题。
我认为初步分析有三个原因：一是原始场景的问题，但没有讲述；二是性的问题。很多情况下他手淫是以母亲为对象，如长指甲女人弹钢琴的诱惑，这一点没有在分析中讲出来。三是外部环境没有改变，这也会影响他症状的缓解。尽管他可能有表达，但家庭的压力仍然较大。
居：如果患者真的是以母亲为手淫对象，那他的情况就较复杂了，就不仅仅是个强迫症，不管弗洛伊德的理论或者是拉康的理论，如果母亲是性欲对象，那就是乱伦，临床上应该是精神分裂症。
霍：对！从实际情况来看，他的强迫症症状不是很典型。但是他的主要问题不是单纯的以母亲为手淫对象，他比较矛盾，一方面性欲被唤起，另以方面他又很怕其母亲，觉得其无所不知。
居：我仍然觉得他是精神分裂症，上次我和尹力曾讨论过一个精神分裂症，同这个情况十分类似，都是和母亲关系太接近，父亲的影响不大，但是矛盾的是他有个很强的超我，超我是从哪里来的呢？既然有超我，就不可能以母亲为手淫对象，很可能是以类似于母亲的人为对象。
霍：我觉得其手淫对象是母亲的可能性非常大。因为从自由联想的材料看，首先就说到了母亲亲了他，他觉得很温情，并长时间对着笔筒发呆。笔筒是女性生殖器的象征，我们发现他对母亲的幻想非常多，压抑机制很少的。另外他联想到草帽好像是绿色的，如果我们把这理解为人们通常所讲的“绿帽子”的话，那这个绿帽子是给谁带的呢？是父亲还是他人？而且从症状学来看，判定为强迫症较为武断，因为其联想很丰富，临床上强迫症联想很不丰富，因此可能有精神分裂的可能性，仔细来看，联想中有太多的幻觉，已超过了一般人的水平，但目前的材料仍不详尽，所以还不能下定论。
咨：怎么确定这些联想是幻觉的还是现实的？
霍：很难区分这两种情况。但有个一般的趋势，联想更多是以实际经历为基础。而幻觉更多是无边际的与现实生活经历脱离的内容。最早弗洛伊德也遇到这个问题。就是关于“被强奸幻觉”的。从联想材料来看，第五次就是一个故事，或是说现实生活中的一个事件，而第四次就更像是一种幻觉。
秦：确实可能是精神分裂症，其一是思维无实质内容，其二是有太多妄想，如母亲无所不知，还有眼睛中间立起的还是一只眼睛等，这些都和实际经验脱节。其中最关键的是，在前一个咨询员那里做了那么长时间的叙述，症状应该会减轻，但结果相反，这说明不是一般意义上的神经症，这也是一个侧面的证据。在被问母亲是什么角色时，立即回答是女人，这儿看来是没压抑的。
霍：从症状上看也是分裂的。一方面，母亲无所不知的妄想，另一方面对母亲的性欲表现得如此直接，如笔筒的问题。但令人迷惑的是，他的性幻想很多，而一般分裂症的非性幻想则很多，这儿也许是个掩盖，由于性的因素，使我们很多人首先从神经症的一面作想。
咨：在他的行为中，的确有种强迫症的特点：爱完美，整齐，讲规则，不能接受任何过失。在前一位咨询员那儿也说了几个月的梦，效果不好。
秦：如果是精神分裂症，那建议尽早服药。另外如果他只是神经症，成绩不会下滑得那么快，很多神经症的成绩都会保持稳定，这种情况在大学生中比比皆是。成绩下滑得那么快，说明是思维本身的问题，也就是社会功能受到了严重损害。
郑：那他来咨询是自动来的，还是被家人逼来的？（咨：是自己来的）那就不太好解释了，因为一般精神分裂症是不会主动就医，因为他们大都缺乏自我意识，不觉得自己有病，现实检验能力受损。所以判断是精神分裂症应该谨慎。
严：那精神分裂症和神经症之间有没有过渡的阶段？在神经症之中是不是有个和精神分裂症对应的征候？神经症中有些患者是不是以母亲为手淫对象？
霍：无法回答。因为生物化学和临床药学的进步，大多数精神分裂症都是用药物治疗，很少去探究其心因，而且研究表明，精神分裂症有个跨文化的基础。在我的经验中，有一些神经症是以母亲为性欲对象的，不论是在梦中的表现或者是在现实中，但他们显然不是精神分裂症。
秦：我在想这个患者不但症状没有缓解，而且在几次联想中都没符提到前一个咨询员，也就是说，七个月的分析，与对方没有任何情感联系成移情关系。所以很可能是个自恋性障碍。弗氏理论就认为精神分裂症和自恋有关。另外从他对戴眼镜的联想来说，只有镜框没有镜片就意味着不看这个世界，那么就是说他只能看到他自己。
霍：不一定是自恋性障碍，因为他仍然有对象性的力比多和对象化的女人，没有提到前一个咨询员，可能是因为时间并不长，或者可能是前者是男的，而现在的治疗师是女的，况且他对兰老师也有移情。上次萧老师和我讨论的案例也很类似。患者女性，学生，有较多超出现实的幻想，如看到激光和正弦波就会联想到男性生殖器。另一方面她也有很强的性的力比多的外投，当时我就建议既吃药又心理治疗。学术圈一般将其分开，即药物治疗和语言治疗。讨论了那么多，我们可以做个总结：这个患者很可能的原因是童年的原始场景问题，其中又大概有三种：（1）与断奶有关，与联想中的樱桃相联系；（2）或者由于母亲的严格管教，在排便训练的同时受到。（3）或者看到了父母的作爱镜头，导致一种挫折感。当然，我们希望治疗师对他的治疗能够继续深入地持续下去，获得更多的临床材料，从而使我们也能够进一步跟踪这个个案，完成一次较为完整和深入的案例讨论。
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