王坚医院
治疗方法选择与GD的长期缓解
有关成人GD的治疗选择目前尚无推荐，临床实践中GD治疗方法的选择主要取决于地域、甲状腺体积、患者年龄、医生经验。目前，北美大多数GD患者选择非手术治疗尤其是RAI；欧洲及亚洲国家选择ATD治疗更多。
ATA指南强调，手术治疗也是GD的一线治疗方法。就手术治疗而言，证据支持选择甲状腺全切。对于合并严重Graves眼病（GO）的患者，数据更多支持选择手术治疗，但RAI联合糖皮质激素治疗可能也同样安全。多项meta分析显示，与ATD相比，RAI可增加眼病发生风险或使原有眼病恶化，但RAI甲亢治愈率更高，复发率更低，不良反应更少。
儿童甲亢采用ATD治疗的长期缓解率很低，基于现有资料主张选择根治性疗法，但究竟是RAI或手术治疗更合适，尚未定论。不过由于RAI在儿童中应用的远期癌症风险仍不明确，故儿童GD患者可能选择甲状腺全切手术治疗更稳妥。儿童甲亢如若考虑RAI治疗，应将其获益及风险告知家属，以帮助其作出明智选择。
ATD治疗与GD的长期缓解策略
ATD的优点在于不会引起永久性甲减，服用方便、经济，但也存在缺点，如治疗疗程长、停药后复发率高、白细胞减少/皮疹等副作用较多等。ATD总疗程1.5~2年，包含3个阶段。初治期，甲巯咪唑20~30mg/d顿服，至症状缓解或血TSH数值开始上升时即可减量；减量期，根据临床和甲状腺功能测定结果（每4周检测1次甲功）调整剂量，通常每4周减量1次，每次减5~10mg，待症状消除，体征显著好转后，减至最小维持量；维持期，甲巯咪唑5~10mg/d，维持1~1.5年，必要时还可在停药前将维持量减半再延长治疗一段时间。
目前，ATD治疗GD的复发率较高，能提示GD长期缓解的预测指标尚不明确。有研究发现，治疗过程中TSH增高可能是有利于甲亢长期缓解的相关因素。此外，甲状腺体积、吸烟、疗程末TRAb持续阳性均可能是GD患者ATD治疗复发的相关预测因素。GD接受ATD治疗且缓解的患者，TPOAb呈高滴度是预测甲亢长期缓解的独立指标，轻度甲亢、TSAb低水平、轻度甲状腺肿可能是其长期缓解的预测指标。研究发现，戒烟有助于改善GD患者ATD治疗的预后。需强调的是，儿童GD的ATD治疗复发率高于成人，缓解率低。有研究显示，儿童GD患者首阶段ATD治疗的缓解率仅为30%。具有高复发风险者也可选择小剂量、长疗程ATD治疗。
有研究发现，免疫抑制剂与ATD联用或可减少GD复发。王坚教授团队曾于上世纪90年代用雷公藤等药物联合ATD治疗重症甲亢，认为该法可促进重症甲亢的缓解。近期王坚教授牵头的多中心临床试验显示，ATD联合L-T4治疗GD有助于降低TRAb水平、显著缩小甲状腺体积、减少治疗过程中药物性甲减的发生率，但并不能降低治疗后1年内的甲亢复发率。
RAI与GD的长期缓解策略
RAI治疗可作为中重度GD患者的首选治疗方法。治疗剂量应根据测算的甲状腺重量及摄碘率推算，有的还要考虑患者的年龄、性别及严重程度。一般来说，每克甲状腺组织1次给予的I放射量约为2.6~3.7MBq。为减少甲亢复发的可能性，可使用较大剂量，若发生甲减可选择加用L-T4替代治疗。RAI治疗前应忌碘1~2周，让甲状腺处于碘饥饿状态从而促进I的摄取。若患者原来应用ATD，则需在RAI前至少停药3天。此外，RAI治疗前后2小时需禁食。若治疗后甲亢未愈，可采用1.5倍剂量重复治疗。
研究发现，RAI治疗的复发率相对较低，但治疗5年后甲减患病率较高。其最常见副作用是诱发或加重GO。此外，RAI还可诱发放射性甲状腺炎的发生。尽管这一状况的发生比较罕见。
手术治疗与GD的长期缓解策略
甲亢手术治疗适应证包括甲状腺肿大显著，有压迫症状或疑有癌变时；ATD治疗失败或存在严重不良反应；年轻患者；期待甲亢迅速缓解者。ATA指南强调，手术也是GD的一线治疗方法之一。手术方式主要包括甲状腺全切、双侧次全切以及一侧全切或对侧次全切三种。日本更倾向于选择甲状腺次全切。研究发现，术后残留甲状腺组织的量是决定术后甲亢复发与否的最关键因素。与次全切相比，甲状腺全切的并发症与之相当，但治愈率更高、复发率更低。近10年来，甲状腺全切已成为GD的标准化治疗措施。此外，鉴于次全切术后，一旦甲亢复发，再次实施手术难度加大，故很多专家主张手术治疗时选择甲状腺全切。
需注意的是，手术治疗前需用较大剂量ATD充分治疗，以控制甲亢、缩小腺体、减少甲状腺充血。手术治疗可导致甲旁减、喉返神经损伤及术后出血等并发症。
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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